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SINDROME DELLA STANCHEZZA CRONICA


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Inviato 24 gennaio 2008 - 00:26:12

G. Bartolozzi. SINDROME DELLA STANCHEZZA CRONICA (PARTE PRIMA). Medico e Bambino pagine elettroniche 2007; 10(1)
http://www.medicoebambino.com/_stanchezza_ssc_sindrome_malattia

Sindrome della stanchezza cronica (parte prima)
Giorgio Bartolozzi
Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Negli ultimi anni sono fortemente aumentate le nostre conoscenze sulla sindrome della stanchezza cronica, soprattutto per quanto riguarda la fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento, senza tuttavia raggiungere un'interpretazione univoca.
La comparsa di una recente revisione di tutti questi aspetti mi permette di tornare sull'argomento: Prins JB, van der Meet, Bleijenberg G. Chronic fatigue sindrome. Lancet 2006;367:346-55.

Il nome sindrome della stanchezza cronica (SSC) è il termine, nella letteratura internazionale, generalmente accettato dai clinici per indicare un insieme di sintomi spiacevoli, che i pazienti comunemente riferiscono come stanchezza cronica, neurastenia, sindrome della stanchezza post-virale o sindrome della disfunzione immune.
La malattia è caratterizzata da una stanchezza persistente e non spiegabile, che si accompagna a grave compromissione dell'attività quotidiana.
L'interesse su questa situazione clinica è aumentato all'inizio degli anni '80, con la comparsa di un'epidemia nello staff del Royal Free Hospital di Londra e nell'Incline Villane, Nevada; già in precedenza tuttavia erano state descritte piccole epidemie simili in reparti ospedalieri o in piccoli paesi (Los Angeles Country Hospital nel 1934 e a Akureyri, Iceland nel 1948) e per spiegare qualche caso sporadico.
Il dibattito riguarda soprattutto l'origine della malattia, cioè se essa debba essere considerata come un'affezione organica o come una situazione unicamente funzionale.
Per molteplici ragioni, ma soprattutto per questa dicotomia, i medici pratici sono spesso dubbiosi sulla reale esistenza di questa affezione.
inizio

Definizione
Dal 1988 in poi si sono succedute numerose riviste sistematiche, linee guida e definizioni, la più importante delle quali è quella dei Centers for Disease Control and Prevention degli Stati Uniti, preparata nel 1994. Sebbene tutti questi studi siano molto diversi l'uno dall'altro, tutti si riferiscono a un gruppo di pazienti che ha una stanchezza particolarmente grave. Il principale scopo di definizione di caso è l'identificazione di pazienti che sono giunti alla parte terminale della malattia, caratterizzata da un estrema stanchezza.
In tutte le definizioni di caso, la malattia è riconosciuta per la presenza di mancanza di forza e per l'esclusione di malattie causali e non sulla presenza di sintomi fisici specifici o di alterazioni altrettanto specifiche degli esami di laboratorio.

Epidemiologia e prognosi
Le difficoltà incontrate nella definizione si ripercuotono sugli studi epidemiologici, nei quali la prevalenza varia ampiamente. Nella revisione attuale, sono stati presi in considerazione solo studi che abbiano seguito la definizione di caso, utilizzata, nel 1994, dai CDC di Atlanta,.
In due studi, eseguiti negli Stati Uniti, la prevalenza fra gli adulti fu dello 0,23 e dello 0,42%; l'incidenza fu maggiore nelle donne, nei membri di piccoli gruppi, nelle persone di basso livello educativo e di basso stato occupazionale. Uno studio condotto nel Regno Unito ha riportato una percentuale del 2,6%, ma dopo l'esclusione di pazienti con co-morbilità con disordini psicologici, la prevalenza è risultata dello 0,5%. La prevalenza è molto più bassa nei bambini e negli adolescenti, in confronto ai soggetti adulti.

Tabella 1. Definizione della sindrome della stanchezza cronica, secondo il CDC, presentata nel 1994 (Fukuda JK, et al. Ann Int Med 1994;121:953-9).
Caratteristiche della stanchezza
cronica persistente o ricorrente,
senza spiegazione


1. La stanchezza dura da oltre 6 mesi

2. La stanchezza ha un inizio preciso e ben definito

3. La stanchezza non deriva da una malattia organica o da uno sforzo estremo

4. La stanchezza non è attenuata dal riposo

5. La stanchezza determina una riduzione sostanziale delle attività
occupazionali, educative, sociali e personali, precedenti

6. Sono presenti quattro o più dei presenti sintomi per ≥ 6 mesi: disturbi della memoria e della concentrazione, mal di gola, linfonodi dolenti cervicali o ascellari, dolore muscolare, dolore in molte articolazioni, cefalea insorta ex novo, sonno non ristoratore o malessere dopo sforzo

Criteri di esclusione


*
Esistenza di situazioni mediche, che spieghino la stanchezza
*
Disordini depressivi maggiori (aspetti psicotici) o disordine bipolare
*
Schizofrenia, demenza o disordini allucinatori
*
Anoressia nervosa, bulimia nervosa
*
Abuso di alcol o di altre sostanze
*
Obesità grave

inizio

La durata del follow-up per gli studi prognostici va da 1 anno a 5 anni: la mediana della guarigione è del 5% (dallo 0 al 31%) e la mediana del miglioramento è del 39,5% (dall'8 al 63%).
Il 75% dei pazienti sono femmine; l'età d'inizio varia da 29 a 35 anni; la durata della malattia da 3 a 9 anni.

Manifestazioni cliniche
La principale lamentela dei pazienti è la grave e persistente stanchezza; molti si lamentano anche di dolore e di disturbi cognitivi, altrettanto evidenti come la stanchezza. Spontaneamente i pazienti ricordano 8 sintomi: mialgia, disturbi della memoria e della concentrazione, problemi gastro-intestinali, cefalea e dolori ai muscoli e alle articolazioni. Ma sono riportati anche vertigini, nausea, anoressia e sudori notturni (vedi Tabella 2). La maggioranza dei pazienti parlano di un inizio acuto dei sintomi dopo una malattia infettiva. In quasi tutti i casi i sintomi portano a una sostanziale riduzione del grado precedente di attività occupazionali, educative, sociali e personali.
E' stata trovata una forte associazione fra sindrome della stanchezza cronica e disordini psichiatrici, più spesso disordini depressivi. D'altra parte la depressione non può essere inclusa fra i fattori predisponenti o perpetuanti. In studi sul trattamento, gli antidepressivi si sono dimostrati in generale come inefficaci nella cura della sindrome della stanchezza cronica, mentre la terapia comportamentale cognitiva è efficace che siano presenti o meno disordini psichiatrici.
inizio

Tabella 2. Sintomi e segni riportati da pazienti con la sindrome da stanchezza cronica (Straus SE, J Infect Dis 1988;157:405-12)

Sintomi e segni

Percentuale Stanchezza

Percentuale Sintomi e segni

100 Stanchezza

90 Difficoltà di concentrazione

90 Cefalea

90 Mal di gola

85 Linfonodi dolenti

80 Dolori muscolari

80 Dolori articolari

75 Stato febbrile

75 Difficoltà a prender sonno

70 Problemi psichiatrici

65 Allergie

55 Crampi addominali

40 Perdita di peso

20 Esantemi

10 Tachicardia

10 Aumento di peso

5 Dolore toracico

5 Sudori notturni

5 Eziologia

Nell'eziologia della SSC è stato esplorato un gran numero di ipotesi somatiche e psicosociali.
E' stato pensato che la SSC fosse dovuta a una malattia virale, a disfunzioni immunologiche, a risposte neuroendocrine, a disfunzioni del sistema nervoso centrale, ad alterazioni della struttura muscolare, a ridotta capacità all'esercizio, a disturbi del sonno, alla costituzione genetica, alla personalità e infine a processi neuropsicologici. Sebbene alcuni studi abbiamo trovato delle anormalità, soltanto pochi di essi riguardavano un largo numero di pazienti e non erano in generale studi controllati.
L'eziologia e la patogenesi vengono considerate da molti come multifattoriali.
Molti sforzi sono stati compiuti dai ricercatori e dai clinici per identificare i fattori predisponenti e i fattori precipitanti.
inizio

Figura 1. Fattori predisponenti e precipitanti nella sindrome della stanchezza cronica


Fattori predisponenti
E' stato pensato che lo stile di vita e la personalità influenzassero la possibilità d'insorgenza della SSC. In una rivista sulla personalità dei pazienti sono stati riportati come fattori di rischio l'egoismo e l'introversione. L'inattività nell'infanzia e l'inattività dopo la mononucleosi infettiva sono stati trovati aumentare il rischio di SSC nell'adulto. Anche la genetica sembra avere un ruolo, poiché le donne sono più prone alla SSC degli uomini. Studi sui gemelli hanno dimostrato anche una predisposizione familiare, ma non sono state mai trovate alterazioni genetiche.
E' stata anche trovato un collegamento con un particolare HLA (DQA1*01), ma questo reperto deve essere confermato in studi più larghi.

Fattori precipitanti
Uno stress fisico o psicologico acuto può condizionare l'inizio di una SSC. Tre quarti dei pazienti hanno riportato un'infezione, come un raffreddore, una malattia simil-influenzale o una mononucleosi infettiva.
Una mononucleosi infettiva è stata considerata infatti come una possibile causa della SSC.
Sono state trovate anche alte frequenze di febbre Q e di malattia di Lyme. Ma nessuna prova immunologica è stata trovata a sostegno di queste ipotesi. Altri eventi somatici, come traumi gravi, interventi chirurgici, gravidanza o parto, sono stati riportati all'inizio della SSC. Altri gravi eventi della vita, come la perdita di una persona amata o del lavoro, sono stati ritrovati, insieme ad altre situazioni stressanti, all'origine della SSC.
inizio

Fattori perpetuanti
Quando la SSC si sia manifestata, molti fattori perpetuanti ne possono impedire la guarigione.
Sembra che i processi psicologici siano interessati nel perpetuarsi della SSC. Questi processi interessano le idee o le conoscenze dei pazienti sulle lamentele e sui fattori comportamentali come la persistente tendenza a evitare attività, associate a un aumento dei sintomi. Nei soggetti con SSC sono stati trovati dei problemi percettivi per disturbi del sonno.
Sono stati identificati altri fattori perpetuanti la SSC, come i comportamenti solitari e la mancanza di supporto sociale.
I medici possono contribuire al mantenimento della SSC, incoraggiando l'esecuzione di procedure diagnostiche non necessarie, suggerendo di continuo cause psicologiche e non riconoscendo la SSC come una diagnosi sufficiente.

Fisiopatologia
La natura della fisiopatologia della SSC non è affatto chiara.
Sono stati sospettati la maggior parte dei meccanismi biologici:

*
Alterazioni del sistema nervoso centrale
*
Alterazioni del sistema immune
*
Alterazioni neuro-endocrine lievi: è stata trovata una più bassa risposta del cortisolo a un'aumentata concentrazione di corticotropina e una bassa regolazione del sistema serotoninergico
*
Alterazioni nella secrezione delle citochine e nella funzionalità dei T linfociti


Ma di tutte queste ipotesi, nessun ha retto a un approfondimento preciso.
Alterazioni del sistemi neuro-endocrino e del sistema nervoso centrale non sono sufficienti d'altra parte da sole a spiegare i sintomi della SSC. Più complesse interazioni fra i diversi sistemi regolatori possono essere interessate e sembrano coinvolgere il sistema nervoso centrale, il sistema immune e i sistemi della regolazione ormonale.
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Sindrome della stanchezza cronica (parte seconda)
Giorgio Bartolozzi

Membro della Commissione Nazionale Vaccini
Indirizzo per corrispondenza: bartolozzi@unifi.it

Negli ultimi anni sono fortemente aumentate le nostre conoscenze sulla sindrome della stanchezza cronica, soprattutto per quanto riguarda la fisiopatologia, la diagnosi e il trattamento, senza tuttavia raggiungere un'interpretazione univoca.
La comparsa di una recente revisione di tutti questi aspetti mi permette di tornare sull'argomento: Prins JB, van der Meet, Bleijenberg G. Chronic fatigue sindrome. Lancet 2006;367:346-55.

Diagnosi
Molta meno attenzione è stata rivolta allo stabilire le linee guida per la diagnosi clinica della sindrome della Stanchezza Cronica (SSC), di quella che è stata rivolta alla sua definizione. Sebbene siano stati preparati dei protocolli diagnostici, i clinici spesso manifestano ancora difficoltà nel diagnosticare questa malattia.
In tutti i casi, il primo passo nella raccolta dei sintomi specifici è quello di conoscere e di approfondire le aspettative e gli obiettivi del paziente. La maggior parte dei pazienti attribuisce i sintomi a fattori somatici, per cui essi si attendono molto, e senz'altro troppo, dagli esami di laboratorio e strumentali. Alcuni possono avere l'intenzione nascosta di beneficiare dell'assicurazione e reclamano il riconoscimento della propria invalidità. L'identificazione di questi aspetti e di queste aspettative, fin dalla prima visita, rende la comunicazione più trasparente e previene la possibilità che medico e paziente si pongano su posizioni contrastanti.
In una rassegna di pazienti con SSC, è stato osservato che i due terzi dei pazienti non sono soddisfatti della qualità delle cure mediche e sottolineano la necessità di migliorare la comunicazione e l'educazione dei dottori nella diagnosi e nel trattamento della loro malattia.
Sono sempre necessari: un'anamnesi accurata, un meticoloso esame obiettivo, un esame dello stato mentale e un minimo numero di esami di laboratorio. E' bene subito chiarire che gli esami di laboratorio sono rivolti alla ricerca di altre malattie, che si accompagnano a stanchezza crinica, e non pretendono di documentare che il paziente ha effettivamente una SSC. Infatti rimangono difficili da accertare sia la gravità della stanchezza, sia le conseguenze che essa può avere nel compromettere le attività del paziente. Nella maggior parte dei casi un breve questionario può rappresentare il modo migliore per impostare e raggiungere la diagnosi.
Ovviamente porre la diagnosi di SSC non esaurisce l'impegno del medico: egli deve includere le informazioni sul modello di malattia, sul trattamento e sulle sue motivazioni. Rivolgere grande attenzione verso questi fattori, è un punto essenziale nella attività del medico, che deve essere preparato ad affrontare questa malattia.
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Trattamento
La terapia Cognitivo-Comportamentale (CBT) e la terapia dell'Esercizio Graduale(TEG) sono i soli interventi, dimostrati efficaci nella SSC. Altri interventi non hanno dimostrato alcun effetto, come la somministrazione di steroidi, di immunoglobuline o di altre sostanze.
La terapia cognitivo-comportamentale è una forma generale di psicoterapia diretta a cambiare le conoscenze e i comportamenti, relativi alla condizione del paziente. E' stato visto che la terapia cognitivo-comportamentale, che si usa nella depressione, non è efficace nei pazienti con SSC: questa mancanza di efficacia non sorprende, perché è evidente, come abbiamo già detto, una chiara differenza fra i pazienti con sindrome della stanchezza cronica e i pazienti con depressione maggiore. In generale il trattamento CBT è più complesso della TEG: mentre con la terapia cognitivo comportamentale si assiste a un miglioramento in circa il 70% dei pazienti, con la terapia “graded exercise” si raggiunge il 55%.
Lo scopo della terapia è quello della riabilitazione dei pazienti con sindrome da stanchezza cronica. Viene definita come guarigione la scomparsa dei sintomi e dei disturbi funzionali, la capacità di tornare al lavoro e di sottoporsi ad altre attività, la cessazione di interpretare i segni somatici come indicatori della sindrome da stanchezza cronica e di smettere di considerarsi come un paziente con sindrome della stanchezza cronica. Purtroppo, come nella maggioranza delle malattie croniche, gli effetti della cura variano moltissimo da un paziente all'altro. All'inizio del trattamento (CBT) la guarigione sembra qualcosa di vago e di non raggiungibile per la maggioranza dei pazienti, ma dopo 2-5 anni il quadro può cambiare notevolmente.
Tuttavia va sottolineato che non tutti i pazienti risentono i benefici della CBT e della TEG. Gli elementi che fanno predire uno scarso successo del trattamento sono rappresentati dall'essere membri di un gruppo di auto-aiuto (self-help), dal ricevere dei benefici dalla propria situazione, da pretendere benefici per la propria situazione, dalla presenza di sintomi molto intensi e da un'attività fortemente passiva. La durata della malattia, sorprendentemente, non ha influenza sull'esito del trattamento. La maggioranza degli studi CBT/TEG riportano una durata della malattia di circa 5 anni. Viene consigliata la tempestività d'inizio del trattamento psicoterapico.
La sindrome da stanchezza cronica non è una situazione stabile, ma anzi è caratterizzata da un'evidente fluttuazione.
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Conclusioni
I benefici effetti della terapia neuro-comportamentale potrebbero far pensare, erroneamente, che la sindrome da stanchezza cronica sia sostenuta da una causa psicogena. Nella medicina moderna sappiamo che l'uso di modelli psicologici nella cura della sindrome da stanchezza cronica non esclude affatto che al fondo di questa affezione vi siano delle componenti neurobiologiche. Nel nostro cervello ormoni, come il fattore di rilasciamento della corticotropina, come la corticotropina e il cortisolo interagiscono con le citochine (come l'interleuchina 1 e 6) e i neuropeptidi (come la serotonina e la dopamina). In questa fitta rete di molecole, bisogna tener conto anche dell'esistenza dei recettori. Sono già in uso tecniche di bioimmagini e strategie proteomiche per studiare questi fenomeni: esse potranno essere nel futuro applicate allo studio della sindrome da stanchezza cronica.
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#2 danis

danis

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Inviato 24 gennaio 2008 - 09:14:34

A prima vista mi sembra un articolo compilativo, anzi quasi una traduzione dell'articolo a cui fa riferimento. L'articolo in questione pubblicato da Lancet nel gennaio 2006 è una mera revisione di un articolo pubblicato nel 2002. Due degli autori sono psicologi: JB Prins e G. Bleijenberg, che per di più operano in UK, non stupisce affatto perciò che affermino che la CBT faccia bene, contro tutte le più recenti e autorevoli ricerche.
Il dr. Bartolozzi è invece un pediatra.
Per nessuno di loro ho trovato riscontri di esperienza con malati di CFS, ma questo può dipendere dalla mia incapacità di ricerca sul web, perciò non fa testo.

Mi riservo però di mettere a confronto alcune delle affermazioni qui riportate con gli studi che sono qui a disposizione e qualcuno che ancora non è stato, per diversi motivi, postato.

E' un lavoro lungo che in questo momento non posso fare.

Mi permetto però di far notare una delle "perle" di questo articolo:

"Il nome sindrome della stanchezza cronica (SSC) è il termine, nella letteratura internazionale, generalmente accettato dai clinici per indicare un insieme di sintomi spiacevoli..." ;) :)
direi che è come minimo un perfetto esempio di quello che in inglese si chiama "understatement" :tn_035[1]:

Messaggio modificato da danis, 24 gennaio 2008 - 09:21:34

"La mente è come un paracadute, funziona solo se si apre" A. Einstein

Immagine inserita


"tu cerchi la risposta, ma non devi cercare fuori la risposta, la risposta è dentro di te, e però è sbagliata!" Quelo




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