La dottoressa Myhill chiama i suoi pazienti “tender flowers”, fiori teneri, fragili; dietro queste parole ho percepito un cuore, o almeno una passione per la sua professione....
Spero che questa traduzione possa essere utile a tutti voi “tender flowers”, che sotto la fragilità state costruendo giorno dopo giorno una forza d'animo incredibile!
Silvia mi ha contattato per consigli sulla gestione della sua cfs perchè io sono particolarmente interessata alla medicina ambientale, che si occupa della ricerca delle cause della malattia ed il trattamento della stessa usando micronutrienti (per le carenze), cambiamenti nella dieta (per allergie ed intolleranze) e identificando e riducendo lo stress tossico. Al fine di rendere questo tipo di medicina ampiamente disponibile ai pazienti ho creato un sito web con informazioni ed accesso a test medici. La cosa importante da ricordare sulla cfs è che non è una diagnosi ma un sintomo e la chiave sta nell'identificare le cause sottostanti. Qualche volta gli indizi vengono dalla storia clinica (del paziente), qualche volta dalle analisi; la prima parte di questa lettera indica le principali e più comuni cause della stanchezza, l'interpretazione dei risultati si riferisce in modo specifico alla sua paziente e l'approccio complessivo nel trattare queste cause in maniera logica è alla fine della lettera.
Mi occupo di cfs da più di 25 anni e ora ho un'idea precisa delle cose importanti da mettere in atto per permettere alle persone di guarire. Ora ho un bagaglio di conoscenze ben strutturato e la mia esperienza è che con le informazioni che fornisco nel mio sito, la guida delle analisi biochimiche, un paziente risoluto e un medico curante d'appoggio si può fare davvero molto. Infatti molti pazienti che hanno usato il mio sito ed hanno avuto accesso alle analisi hanno avuto dei buoni risultati anche senza venire da me.
Così, se Silvia riesce a capire bene questa lettera ed il mio approccio standard per il trattamento della cfs in modo logico,non c'è ragione per cui non dovrebbe procedere bene.
Silvia è stata così gentile da mandarmi una storia e un resoconto dei suoi sintomi. Ha richiesto gli esami per la funzionalità mitocondriale e lo stato antiossidante perchè il malfunzionamento mitocondriale è una causa molto comune della cfs e la mia interpretazione standard dei risultati del test è più sotto. Devo dire che questi esami spiegano molti dei sintomi di Silvia.
Abbiamo valori estremamente bassi con un alto DNA cellulare libero.Le lesioni che vediamo nel caso di Silvia illustrano uno dei circoli viziosi della cfs. Quando i mitocondri rallentano c'è una produzione eccessiva di RADICALI LIBERI. Questi sottopongono il sistema antiossidante a un grosso sforzo così gli antiossidanti si esauriscono. Perciò noi vediamo più danno ai tessuti, che in tal modo indebolisce la funzionalità mitocondriale. E' difficile uscire da questo circolo vizioso che si autoalimenta, ma è assolutamente possibile – dobbiamo trattare più lesioni biochimiche che possiamo contemporaneamente per permettere al sistema di ristabilirsi, e durante questo tempo Silvia ha bisogno di regolare attentamente la sua attività, in modo da non aumentare il suo danno tissutale.
INSORGENZA DELLA FATICA
L'insorgenza della fatica di S. è stata improvvisa nel settembre del 2005 ed i suoi sintomi sono stati molto severi da subito. Nell'estate di quell'anno S. ha tolto tutte le amalgame dentali.
I risultati che questa lettera riporta si riferiscono alla funzionalità mitocondriale, ma dalla storia clinica ci potrebbero essere altri importanti indizi. I seguenti paragrafi spiegano le più comuni ed importanti cause della fatica. Per favore scusi la divisione ovvia in paragrafi, ma è il solo modo in cui riesco a fornire tutte le informazioni necessarie.
ALLERGIA ALIMENTARE
Allergia alimentare-molti dei miei pazienti sono intolleranti a diversi cibi. L'allergia alimentare è una causa grandemente trascurata di sintomi, che si mascherano dietro altre diagnosi. Per esempio, le più comuni manifestazioni dell'allergia al cibo sono emicrania, sindrome del colon irritabile, asma, infiammazioni della pelle (eczema, orticaria), riniti croniche ed artriti, e tutti questi sono sintomi. Nessuno di questi è una diagnosi perchè una diagnosi implica una causa. Io sospetto che sia questa la causa per cui l'allergia al cibo è stata grandemente sottovalutata come diagnosi e quindi la dieta “Stoneage” (età della pietra) che io raccomando a tutti i miei pazienti con cfs può ben essere una parte importante del trattamento. Gli allergeni più comuni sono i CEREALI, I LATTICINI, IL LIEVITO E LO ZUCCHERO.
Gli indizi dalla storia clinica che suggeriscono che le allergie possono essere un problema sono:
Una lunga storia di problemi diversi e variabili fin dall'infanzia – una storia di tonsillite da bambini è tipica dell'allergia ai latticini. Davvero, un mio collega considerava negligenza medica levare le tonsille a un bambino senza aver provato prima una dieta senza latticini!
Una lunga lista di sintomi – in uno studio, più del 50 % di sintomi inspiegabili erano causati da allergia alimentare.
Una particolare preferenza per un cibo- stranamente i pazienti sono assuefatti proprio a quei cibi che danno a loro più problemi. Un po' come l'assuefazione alla nicotina e all'alcol!
Sindrome del colon irritabile-spesso causato da allergia al frumento
Il senso di gonfiore è spesso causato da frumento, lievito e alcol e questo potrebbe anche indicare un'allergia al lievito. Lo dico sia perchè l'alcol contiene il lievito e sia perchè lo zucchero viene spesso fermentato nell'intestino dal lievito, e si finisce per reagire al proprio lievito presente nell'intestino.
Rash cutanei e altri evidenti problemi allergici come l'asma o l'eczema.
Non ci sono test affidabili per le allergie alimentari e le persone devono semplicemente fare la dieta “stoneage”.
Penso che sia molto probabile che molti sintomi di S. come diarrea, nausea, palpitazioni ed extrasistole, dolori addominali e mal di testa siano dovuti ad allergie alimentari.
I problemi intestinali sono quasi sempre causati da una combinazione di allergia, intolleranza ai carboidrati, disbiosi intestinale e cattiva digestione dei cibi. Per ulteriori informazioni vedi il mio sito su PROBIOTICI E KEFIR, DISBIOSI INTESTINALE, IPOCLORIDIA e ANALISI DIGESTIVE GLOBALI.
IPOCLORIDIA
Questo è un problema estremamente comune per cui è secreto acido insufficiente da parte dello stomaco per la digestione delle proteine. Può avere molti sintomi clinici come sintomi di GORD (reflusso gastro-esofageo) e iperacidità (capisco che questo possa sembrare un controsenso ma lo sfintere pilorico è sensibile al PH e se non viene raggiunta una certa acidità allora lo stomaco non riesce a svuotarsi), una tendenza alle allergie (i cibi proteici vengono digeriti male e si presentano come grandi molecole antigenicamente (?) interessanti, che hanno una tendenza a stimolare allergie), la mancata sterilizzazione dei contenuti intestinali (che dà come risultato un aumento di batteri e lieviti, che fermentano il cibo invece di digerirlo, con conseguenti meteorismo, gas, gonfiori e scarso assorbimento di cationi bivalenti e trivalenti, che portano a carenze di micronutrienti e minerali).
Possibili segni di ipocloridia sono:
reflusso gastro-esofageo e iperacidità
cattiva digestione dei cibi con presenza di cibi non digeriti nelle feci
diarrea, malassorbimento, colon irritabile e fermentazione dei cibi
una tendenza alle allergie
una tendenza a carenze di micronutrienti
una tendenza a contrarre infezioni intestinali poiché l'acido è richiesto normalmente per sterilizzare i contenuti dello stomaco – davvero io sospetto che questo faccia parte del meccanismo per cui chi soffre di cfs è suscettibile ai virus intestinali come l'Epstein-Barr
Il trattamento è acidificare i contenuti dello stomaco. Un rimedio tradizionale è naturalmente l'aceto di sidro ma molte persone non tollerano il lievito in esso contenuto. L'ACIDO ASCORBICO ha un effetto benefico, così come la BETAINA CLORIDRATO 4 capsule prese ai pasti, a seconda delle dimensioni del pasto.
Ora abbiamo un test per l'ipocloridia che misura il fattore di crescita vascolare endoteliale nella saliva (?). E' molto comune vedere l'ipocloridia con le allergie e se si richiede questo esame, si fa facilmente.
INTOLLERANZA AI CARBOIDRATI E IPOGLICEMIA
Ci sono due modi in cui la dieta può causare la fatica – primo le allergie e secondo l'intolleranza ai carboidrati. L'intolleranza ai carboidrati è spesso un sintomo dell'assuefazione allo zucchero e S, ammette di avere un “forte desiderio di dolci”. Dipendenza ed allergia sono strettamente connesse e davvero la gente diventa allergica alle proprie dipendenze e dipendente dalle proprie allergie. E' interessante che livelli normali di B3 sono essenziali per il controllo normale dei livelli di zucchero nel sangue e chiunque abbia una carenza piuttosto marcata di B3 come Silvia, avrà una tendenza alla ipoglicemia (vedi i risultati di NAD).
La bulimia è spesso un sintomo di assuefazione ai carboidrati e le sensazioni di malessere, mani e piedi freddi, tremori e attacchi di panico di S. anch'esse indicano che questo è un problema.
S. ha una storia familiare molto marcata di sindrome metabolica, anche conosciuta come SINDROME X, conseguenza della dieta occidentale molto ricca di CARBOIDRATI RAFFINATI e ZUCCHERI. Suo padre è morto a 62 anni di un attacco di cuore e sua madre e suo fratello sono entrambi sovrappeso. Questo è sintomatico di ipoglicemia, alti livelli di insulina e delle complicazioni che ne seguono. Perciò scommetto che la dieta “stoneage” giocherà un ruolo importante nella guarigione di S. - di cui beneficeranno anche sua madre e suo fratello. Scommetto che tutta la famiglia starà meglio diventando cacciatori-raccoglitori!
Gli indizi della storia clinica che suggeriscono che questo può essere un problema sono:
Bisogno di carboidrati
Sentirsi male se si salta un pasto – e di conseguenza mangiare piccoli snacks durante tutto il giorno
Sentirsi nelle condizioni peggiori la mattina al risveglio
Tendenza ad ingrassare facilmente (questo risulta dagli alti livelli di insulina)
Sonno disturbato e risvegli durante la notte con incapacità di riaddormentarsi – questo perchè la persona è svegliata dai bassi livelli di zucchero nel sangue e la reazione adrenalinica che li accompagna.
Poiché i carboidrati creano tale dipendenza, ogni cambiamento di dieta deve essere fatto gradualmente, se è fatto troppo velocemente i sintomi potrebbero peggiorare. Tuttavia per molti questa è la parte essenziale e la più importante del trattamento. Possiamo esaminare la tendenza alla ipoglicemia misurando i livelli di acidi grassi a catena corta di primo mattino prima della colazione. Questo è un esame del sangue e si può organizzare su richiesta.
PROBLEMI DI SONNO
E' una conditio sine qua non della cfs il sonno scadente. La necessità media di sonno è di 9 ore fra le 21,30 e le 6,30, più in inverno, meno in estate e le ore migliori per dormire sono quelle prima di mezzanotte, quando è prodotta la melatonina, quindi S. deve cercare di andare a dormire prima. Le cause più comuni di sonno disturbato sono l'ipoglicemia e l'allergia. Entrambe sono spesso accompagnate da sudore. La dieta per la cfs può aiutare, ma in interim raccomando di prendere rimedi fitoterapici o medicinali per poter avere un'intera notte di sonno su base regolare. Vedi sezione sul sonno nel mio libro sulla cfs.
Ancora, l'allergia disturba spesso il sonno perchè chi ne soffre è dipendente dai suoi allergeni e si sveglia nella notte con sintomi da crisi di astinenza.
PROBLEMI ALLA TIROIDE
L'ipotiroidismo è una diagnosi sia clinica che biochimica e si può certamente presentare con la fatica. Chiunque soffra di cfs potrebbe soffrire anche di ipotiroidismo. Perciò mi piacerebbe vedere i risultati di T4 libero, T3 libero e TSH. So che molti laboratori non fanno tutti e tre, ma io posso mandare un kit completo. Lo scopo è portare i livelli di T4 e T3 al valore più alto del range normale e poi valutare le cose clinicamente.
Gli indizi di questo problema sono:
Una graduale diminuzione della fatica spesso attribuita all'invecchiamento
Sensazione di mani e piedi freddi, temperatura corporea basale bassa
Pulsazioni lente e incapacità a riprendersi (relativamente alle capacità attuali) respiro corto.
Capelli e pelle secchi, perdita di capelli e sopracciglia
Mal di testa
Periodi pesanti
Altri membri della famiglia affetti da problemi di tiroide
PROBLEMI DI STRESS SURRENALE
Se uno pensa a se stesso come a una macchina, i mitocondri rappresentano il motore dell'auto, la ghiandola della tiroide il pedale dell'accelleratore e la ghiandola surrenale il cambio. Essa permette di mettere la quarta o la quinta marcia quando si è sotto stress, e questo permette agli individui di compiere imprese straordinarie! Tuttavia ciò non è sostenibile a lungo termine. Se c'è stress incessante (e questo può essere finanziario, fisico, mentale, emozionale, nutrizionale, infettivo o altro), allora le ghiandole surrenali cedono, la produzione degli ormoni dello stress cade drammaticamente ed effettivamente si rimane inceppati in prima. Con riposo prolungato alla fine le ghiandole surrenali si ristabiliscono ma in interim SUPPLEMENTI SURRENALI possono essere d'aiuto. Per testare lo stato della fatica surrenale possiamo fare un profilo dello stress surrenale , che misura la produzione di DHEA e CORTISOLO nelle 24 ore e qualche volta questo può essere un aiuto al trattamento.
DEPRESSIONE
C'è una chiara differenza clinica fra cfs e depressione. Nella depressione non c'è volizione, ma spesso se le persone vengono costrette a fare delle cose, poi si sentono meglio. Nella cfs il desiderio c'è ma il paziente non ha l'energia per intraprendere il compito, e infatti egli scopre presto che se si forza a fare qualcosa, poi si sentirà molto peggio. Questa è un'importante differenza da considerare clinicamente e l'incapacità di fare questo ha avuto come risultato molte diagnosi sbagliate. Non è inusuale che i pazienti siano frustrati dalla loro incapacità di fare cose e, davvero, essi diventano depressi in seconda battuta, perchè nessuno capisce l'origine dei loro problemi. C'è una differenza fra essere depressi e essere “incazzati”! Di solito questo si capisce da una attenta anamnesi. Tuttavia questo ha un'importante implicazione per la scelta della terapia. Questo perchè gli antidepressivi stimolanti come gli SSRI (inibitori selettivi riassorbimento serotonina) aumentano il desiderio di fare le cose ma fanno molto poco per la “performance” e quindi aumentano il fattore frustazione. Il punto importante è che gli SSRI possono peggiorare la cfs.
Veramente preferisco usare gli ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI di notte per migliorare la qualità del sonno e la lunghezza del sonno e questo può avere un benefico effetto sulla fatica. Se c'è depressione secondaria allora questi aiutano, ma alla peggio si fanno ben pochi danni con basse dosi di triciclici. Molti pazienti con cfs sono intolleranti alle dosi normali di medicine e se si dovesse provare un triciclico, dovrebbe essere a dosi molto più ridotte rispetto all'usuale. Per esempio con la amitriptilina di solito comincio con 5/10 mg per notte ed è difficile che vengano tollerati più di 25 mg. E con la Trimiprimina (Surmontil) consiglio 10 mg a notte perchè qualche volta questo ha un benefico effetto anche sui dolori muscolari. Detto ciò alcuni pazienti sono migliorati con piccole dosi di SSRI ed io sospetto che sia perchè gli SSRI hanno anche lievi effetti antinfiammatori ed abbassano il livello del ciclo preinfiammatorio ossido/perossinitrito (….).
Qualche volta ci sono indizi ovvi dalla storia clinica come essere stati presenti alla Guerra del Golfo, allevatori con l'influenza da bagno disinfestante per le pecore, piloti areotossici, vigili del fuoco con la sindrome 9/11, donne con impianti al silicone e così via. In pratica, i più comuni problemi vengono dalle amalgame dentali al mercurio, tossicità del nickel, ignifughi (diclorobenzene) e conservanti del legno (lindane e altre organoclorine).
Come può vedere dai risultati abbiamo un problema molto significativo di stress tossico con Silvia che probabilmente è la causa della funzionalità delle proteine trasportatrici severamente indebolita ed il gene EC-SOD ase (vedi sotto).
TERAPIA
E' una caratteristica della cfs che le prescrizioni mediche tradizionali spesso peggiorano la situazione. Molti pazienti sanno di essere intolleranti all'alcol ed alla caffeina, che potrebbe riflettere una bassa capacità di disintossicarsi – questa potrebbe anche essere la ragione dell'intolleranza alle medicine. I più comuni problemi che vedo sono:
Dosi standard di medicine non sono tollerate ed il paziente accusa molti effetti collaterali – questo può riflettere lenta disintossicazione e carenza di micronutrienti.
Intolleranza alle medicine-può riflettere una tendenza alle allergie e sensibilità chimica multipla.
Gli antibiotici causano problemi di mughetto e fermentazione
Le statine peggiorano molto i sintomi- probabilmente perchè inibiscono la produzione endogena di coenzima Q10 (vedi sotto)
I betabloccanti peggiorano molto la fatica-questo perchè il paziente con cfs severa è in uno stato di gittata cardiaca ridotta (secondaria al malfunzionamento mitocondriale) e i betabloccanti aggravano questo.
La pillola e la terapia ormonale sostitutiva- questi sono importanti fattori di rischio per la cfs ed io incoraggio l'interruzione. Io sospetto che questa sia la causa della maggior incidenza della cfs nelle donne piuttosto che negli uomini.
MALFUNZIONAMENTO MITOCONDRIALE
Io sono sempre più convinta che la cfs sia un sintomo di malfunzionamento mitocondriale e trovo che i test di funzionalità mitocondriale siano estremamente utili nella comprensione di quello che sta succedendo, perchè e dove.
Mentre tutte le cellule sono diverse, il modo in cui l'energia è fornita alle cellule è lo stesso – tutti i mitocondri sono identici e quando c'è una patologia mitocondriale vediamo come risultato sintomi diffusi perchè tutte le cellule, metabolicamente parlando, vanno lentamente. La funzione dei mitocondri è di produrre ATP e ora noi abbiamo un esame, profili ATP, che misura a quale velocità l'ATP viene reciclato. Questo credo risulterà essere l'esame più utile per diagnosticare e trattare la cfs.
Quando la funzionalità mitocondriale è indebolita, tutta la funzionalità muscolare è indebolita e questa comprende il muscolo cardiaco. Infatti bassa gittata cardiaca è già stata dimostrata nella cfs ed essa spiega i sintomi di cui soffrono i pazienti. Per esempio, essi hanno pressione sanguigna bassa, marcata ipotensione posturale, basso volume del sangue e difetti di perfusione. La scarsa circolazione superficiale spiegherebbe le mani fredde, i piedi freddi e le difficoltà con la regolazione della temperatura, la scarsa circolazione nel cervello spiega i sintomi cerebrali e così via. Mi sono anche interessata alle opinioni di un cardiologo in America che crede che molte cardiomiopatie e malfunzionamenti cardiaci congestivi non siano dovuti solo alla scarsa circolazione sanguigna , ma di nuovo cardiomiopatia indotta dai mitocondri. Ciò che è affascinante è che questo cardiologo è venuto fuori con un cocktail di micronutrienti che blocca il danno cardiaco, cioè: MAGNESIO, COENZIMA Q10, ACETIL-L-CARNITINA e D-RIBOSIO, ai quali aggiungerei vitaminaB3. Identificando e correggendo le carenze, la funzionalità mitocondriale può essere ristabilita e i sintomi come il male al petto di Silvia, migliorati. Questo protocollo può essere applicato direttamente ai pazienti con cfs. Grazie a un brillante biochimico, Dr John McLaren Howard, ora abbiamo un esame che dimostra le lesioni mitocondriali.
Sono anche co-autrice di un articolo che l'”International Journal of Clinical and Experimental Medicine” ha pubblicato online (gennaio 2009) con dettagli su questo test biochimico che misura l'approvvigionamento energetico delle cellule e quindi i livelli di fatica nelle persone con cfs/me (www,ijcem.com) Ciò che questo studio mostra è che l'esame della funzionalità mitocondriale è un modo oggettivo ed accurato per misurare i livelli di energia ed il punteggio della funzionalità mitocondriale è un'utile misura per calcolare il livello di disabilità.
Così questo esame può essere usato per confermare il quadro clinico di cfs, per stabilire il livello di disabilità oggettivamente, per identificare dove sono le lesioni biochimiche e dare indicazioni per spiegare meglio e correggere quella lesione biochimica. Anche se i risultati non sono troppo brutti la funzionalità mitocondriale potrebbe essere migliorata ulteriormente prendendo gli integratori suggeriti. Ci sono tre parti nell'esame:
1.Livelli di ATP
2.Fosforilazione ossidativa del Ciclo dell'acido citrico di Kreb e conversione dell'ADP in ATP
3.Movimento di ATP e ADP attraverso le membrane mitocondriali.
INTERPRETAZIONE DEL TEST DI FUNZIONALITA' MITOCONDRIALE
1)Livelli di ATP
Il livello di ATP nelle cellule è mostrato da ATP con Mg in eccesso aggiunto e solo con magnesio endogeno. Con eccesso di Mg aggiunto il risultato è 1,37 (1,6-2,9nmol/10). Questo mostra livelli molto bassi di ATP, quindi raccomando supplementi di D-RIBOSIO (il corpo lo usa per creare ATP nuovo di zecca, in opposizione all'ATP reciclato) iniziando da tre cucchiai da tè pieni giornalmente (15 gms) ed adattando poi alla risposta individuale. Il D-RIBOSIO ha un'emivita molto breve e dovrebbe essere preso in piccole dosi per tutto il giorno nelle bevande (calde o fredde). Curiosamente la caffeina aumenta gli effetti del d-ribosio così raccomando di prenderlo con tè verde, caffè, tè ecc...Vale la pena prendere il d-ribosio anche con risultati vicini alla normalità perchè ho un feedback così positivo dai pazienti che prendono questo integratore!
Solo con il magnesio endogeno il risultato è solo 0,89 (0,9-2,7) con un rapporto dello 0,65 (>0,65). Questo risultato mostra una situazione del magnesio borderline. Il magnesio è un minerale difficile da rimpiazzare ed alcune persone devono farlo con le iniezioni. Così io raccomando di prendere almeno 300 mg di MAGNESIO al giorno oralmente (di più se tollerato-fino a 600 mg) presente nel mio mix fisiologico di minerali (MMMs) insieme a magnesio per iniezioni subcutanee. Di solito uso Evans 50% MAGNESIO SOLFATO. Si può dare 2 mls su base settimanale, ma iniezioni così voluminose possono essere fastidiose. Devo dire che attualmente io preferisco usare le siringhe da insulina di ½ ml che i pazienti si iniettano loro stessi ogni giorno per 2 mesi poi adattano la frequenza alla risposta individuale. Molte persone finiscono con l'iniettarlo 2-3 volte alla settimana finchè stanno molto meglio. Queste piccole iniezioni sono tollerate molto meglio e con meno probabilità lasciano gonfiori. L'aggiunta di LIGNOCAINA spesso migliora la situazione (0,05 ml lignocaina con 0,5ml di magnesio). (….) Il magnesio è un vero problema nei pazienti con cfs; è necessario perchè l'ATP rilasci la sua energia, è necessario per la fosforilazione ossidativa e molta dell'energia a riposo va a mantenere le pompe ioniche di calcio e magnesio. Questo vuol dire che un basso livello di magnesio intracellulare è sia la causa che un sintomo del malfunzionamento mitocondriale. Quindi qui c'è una chiara indicazione per dare il magnesio per iniezione.
Il problema principale sono i gonfiori post-iniezione. Per evitarli, aspettare 2 minuti dopo l'iniezione per permetTere al sangue dei capillari di fermarsi. Poi sentire la parte e un piccolo “impasto” di magnesio si può sentire facilmente -quindi massaggiare l'area gentilmente finchè l'”impasto” non sarà sparito completamente. Tuttavia se si creano dei lividi usando questa tecnica, provare qualche iniezione senza massaggiare la parte.
I sali di Epson (due pugni) miglioreranno lo stato del magnesio poiché il magnesio si assorbe attraverso la pelle. Il bagno dev'essere il più caldo che si può sopportare per almeno 15 minuti. Più dura meglio è. I sali di Epson si possono comprare in sacchi di 20 kg presso i centri di giardinaggio o su www.justasoap.co.uk che ve li consegnerà.
2 FOSFORILAZIONE OSSIDATIVA – CICLO DELL'ACIDO CITRICO DI KREB E CONVERSIONE DELL'ADP IN ATP
Questa va molto lenta a 43,2% (velocità normale > 60%). Per stabilire l'efficienza con cui l'ADP è convertito in ATP, un inibitore è aggiunto e poi rimosso per vedere quanto velocemente l'ATP si riforma. Avendo aggiunto l'inibitore ci si aspetta che i livelli di ATP e magnesio scendano sotto lo 0,3- se questo non succede vuol dire che c'è un blocco delle aree attive. La percentuale accettabile è sotto il 14% e il risultato di Silvia è 30,7% (sopra). Questo suggerisce che c'è un blocco (per esempio I, II,III,IV e V nelle membrane interne mitocondriali). La ragione più probabile di tutto ciò è lo stress tossico. O potremmo esplorare in modo più approfondito con studi “microrespirometry” che osservano meglio la fosforilazione ossidativa.
Abbiamo bisogno di capire ulteriormente questo risultato osservando:
a) I livelli di VITAMINA B3. Il NAD dei globuli rossi mostra una carenza piuttosto marcata di B3 a 10,8mg/ml (14-30). Questo è un risultato interessante perchè quello del NAD è un test funzionale. Da una parte riflette lo stato della B3, dall'altro riflette la funzionalità del ciclo dell'acido citrico di Krebs. Il ciclo di Krebs prende energia dai gruppi acetile e la converte in NADH, che è poi naturalmente convertita in NAD nel processo che porta alla fosforilazione ossidativa. Perciò, per vedere livelli normali di NAD non c'è bisogno solo di un'adeguata riserva di B3 , ma anche di un ciclo di Krebs funzionante. Perciò un basso NAD potrebbe (fra le altre cose) anche implicare bassi livelli di l-acetil-carnitina. Mentre molte persone possono ottenere tutto il NAD di cui hanno bisogno da una combinazione di dieta e un buon complesso vitaminico del gruppo B, alcune persone sembrano necessitare di livelli molto più alti per correggere i loro livelli ematici. Io di solito comincio con 500mg di NIACINAMIDE al giorno (questa è la forma di vitamina B3 che è priva di effetti collaterali – non usare niacina o nicolinamide, che causano spiacevoli vampate). La l-acetil-carnitina è normalmente presente nella carne di montone, agnello, manzo e maiale. Se questi cibi non vengono consumati allora consiglio 2 grammi di L-ACETIL-CARNITINA al giorno. L'agnello contiene circa 5 gr di l-acetil-carnitina per chilo, quindi bisognerebbe mangiarne tanta! Un piccolo supplemento, una volta aumentata l'assunzione di carne, può essere necessario. La l-acetil-carnitina è stata di fatto provata nel trattamento delle cfs con risultati positivi.
Come ho detto sopra, livelli normali di B3 sono essenziali per il normale controllo dei livelli di zucchero nel sangue. Chiunque abbia una marcata carenza di B3, avrà una tendenza alla ipoglicemia. I più importanti micronutrienti per correggere l'ipoglicemia sono la niacinamide e il cromo. Dove c'è una carenza marcata o piuttosto marcata io suggerirei di usare NIACINAMIDE 500 mg tre volte al giorno insieme a CROMO 2 mg giornalmente per i primi 2 mesi per migliorare i livelli di B3 e controllare gli zuccheri nel sangue. Raramente la B3 in queste dosi può causare anomalie negli enzimi del fegato, ma questo è accompagnato da senso di nausea – quindi se dovesse comparire questo sintomo allora la B3 dovrebbe essere ridotta a 500 mg al giorno. Finiti i 2 mesi il cromo contenuto nel MMMs (multiminerale) insieme a 500 mg di NAD dovrebbero bastare.
Il coenzima Q10 risulta basso a 0,5 (0,55-2,0) umol/l. Questo è il più importante antiossidante nei mitocondri e anche una molecola vitale nella fosforilazione ossidativa. La carenza di Co-Q10 può anche rallentare la fosforilazione ossidativa, ma curiosamente non in modo costante. I migliori risultati clinici si raggiungono se i livelli raggiungono o superano i 2,5. Questo sembra necessario per dare una sferzata ai mitocondri, a quel punto la dose può probabilmente essere ridotta, a seconda della risposta individuale. Questo regime è stato elaborato da un cardiologo americano, Dr. Sinatra, che usa Co-Q10 per trattare i pazienti con insufficienza cardiaca congestizia dovuta a malfunzionamento mitocondriale, che effettivamente risulta in una miopatia mitocondriale. La patologia sottostante a queste cardiomiopatie è la stessa della cfs. Il problema dell'insufficienza cardiaca è primariamente nei muscoli cardiaci, nella cfs probabilmente tutte le cellule sono colpite. Co-Q10 è anche chiamato ubiquinone, che riflette la sua presenza in tutti i tessuti, perchè è presente in tutti i mitocondri. Perciò consiglio di iniziare con 400mg al giorno di Co-Q10 (la dose dovrebbe essere divisa in 200mg e 100mg 3 volte al giorno) per 3 mesi e poi una dose di mantenimento di 100mg al giorno. E' possibile prescrivere Co-Q10 con prescrizione del Servizio Sanitario Nazionale (in Inghilterra).c)Se la fosforilazione rallenta spesso è a causa dei radicali liberi prodotti, in particolare l'ossido nitrico e il superossido che si combinano per formare il perossinitrato. Questi sono potenzialmente molto dannosi ma si possono efficientemente spazzar via con la VITAMINA B12. Così spesso c'è uno stato antiossidante molto misero nella cfs e la B12 assume molte funzioni di altri antiossidanti, dando così effettivamente un'immediata copertura. Quindi c'è una buona indicazione per provare iniezioni subcutanee di Vit.B12. Infatti la B12 si è mostrata molto efficace nella cfs, ma in dosi molto più alte di quelle richieste nella “anemia perniciosa”. Perciò misurare i livelli nel sangue è irrilevante. Dare la B12 con una siringa da insulina rende l'iniezione virtualmente indolore e quindi queste minuscole dosi sono un modo eccellente di somministrare B12. Suggerisco ½ ml al giorno inizialmente per 2 mesi e poi adattare alla risposta individuale. B12 è una gioia da usare perchè non è tossica! Potrebbe considerare di procurarsi il necessario?
D)Anche il MAGNESIO è necessario per la fosforilazione ossidativa quindi le iniezioni di magnesio servono anche a questo scopo.
Questo risultato mostra semplicemente come lavorava la fosforilazione ossidativa al momento in cui è stato fatto l'esame – non predice cosa succederà se il paziente aumenta i livelli di attività! Quindi è importante continuare a ad auto-regolarsi attentamente! Infatti se la funzionalità mitocondriale migliora, il suo primo compito è sanare e riparare i tessuti danneggiati (vedi risultato del DNA cellulare libero), non quello di aumentare i livelli di attività. Quindi è vitale continuare ad auto-regolarsi nelle attività finchè non ci si sente completamente bene a riposo – solo allora può essere considerato un blando e graduato programma di attività, e solo se il paziente si sente bene – cioè non alle spese di danno ai tessuti.
3-MOVIMENTO DI ATP E ADP ATTRAVERSO LE MEMBRANE MITOCONDRIALI
Questo guarda l'abilità di muovere ATP e ADP attraverso le membrane mitocondriali e questo dipende dalle proteine trasportatrici. Proteine trasportatrici OUT (in uscita) hanno un risultato basso del 30,3% (>35%). Proteine trasportatrici IN (in entrata) hanno un valore molto basso, del 19,9% (55-75%) con un accesso molto ridotto di ATP. Le proteine trasportatrici possono essere bloccate in molti modi diversi. Il più comune è lo stress tossico, che può essere chimico o virale o originare dai radicali liberi. Per chimici io intendo inquinanti come pesticidi, composti organici volatili e metalli pesanti. Un giorno forse avremo antidoti specifici per tossine specifiche, ma per il momento i “regimi di sudorazione” probabilmente eliminano la maggior parte delle tossine. Il modo più fisiologico per sudare è fare attività fisica ma questo non è possibile per molti pazienti. Perciò io raccomando saune Far Infra Red (raggi infrarossi) almeno 2 sessioni alla settimana – più se possibile usando coperta FAR o sauna “sit-in”(da seduti?) (vedi allegato su saune FIR – c'è un allegato sulle saune, Silvia?). Usando questa tecnica è solo il grasso subcutaneo che viene riscaldato, e l'idea è di mobilizzare gli agenti chimici dal grasso subcutaneo allo strato lipidico sulla superficie della pelle, poi si possono lavare via. Inevitabilmente qualche sostanza chimica verrà mobilizzata verso il flusso sanguigno con la possibilità di far stare male il paziente, ma questo è molto più improbabile rispetto ad una sauna tradizionale, dove la temperatura basale del paziente viene fatta salire. Quindi le saune FIR sono efficaci come le saune tradizionali, ma meno facilmente provocheranno un iniziale peggioramento.
Ci sono tre punti chiave circa la sauna e la sudorazione. Il primo è che con il sudore non vengono eliminate solo le tossine, ma anche i minerali benefici. Quindi dopo una sudata è vitale re-idratare con un multi-minerale (come il mio MMMs – 1g in un bicchiere d'acqua.), che contiene tutti i minerali essenziali e prendere un piccolo supplemento di sale (circa un ottavo di un cucchiaio da te sul cibo). Il secondo è che è importante farsi la doccia immediatamente dopo una sudata, per lavar via le sostanze chimiche che altrimenti sarebbero riassorbite dalla pelle. Il terzo è che la maggiore escrezione di tossine si ha nei primi minuti della sudorazione, quando esse si muovono verso la superficie della pelle, perciò i migliori risultati si hanno da sessioni molto brevi (per es. una al giorno giusto per arrivare alla sudorazione) piuttosto che sudorazioni protratte che potrebbero far sentir male il paziente.
Un altro metodo per disintossicarsi è prendere alte dosi di ACIDI GRASSI essenziali ed altri oli. L'idea qui è sostituire i grassi contaminati nelle membrane cellulari e negli organi ricchi di grassi, con grassi puliti. Il particolare gruppo di oli utili alla cfs è contenuto nella preparazione VegEPA ed allego il mio volantino relativo. E' interessante che molte persone che prendono il VegEPA riferiscono di aver migliorato molto il sonno.
La funzione delle proteine TL (trasportatrici) è un'area in cui si stanno facendo molte ricerche, ma un'altra possibile ragione del blocco delle proteine TL è l'acidosi intracellulare. Questo può succedere con l'iperventilazione, che, io sospetto, è molto più comune nella cfs di quanto si creda. L'iperventilazione causa una alcalosi respiratoria extracellulare, e acidosi intracellulare – questi cambiamenti possono accadere nell'arco di alcuni respiri anomali (vedi iperventilazione nel libro sulla CFS).
Se non facciamo progressi su questo fronte, allora potremmo fare test più specializzati sulla funzionalità delle proteine trasportatrici per vedere esattamente cosa le blocca. John McLaren Howard ha ora sviluppato questo esame che potremmo fare per esplorare quest'area ulteriormente.
PUNTEGGIO FUNZIONALITA' MITOCONDRIALE
Ora sono in grado di dare un punteggio alla funzionalità mitocondriale, al fine di dare un “punteggio energetico”. Ho fatto diverse centinaia di questi test e posso dire che l'energia mitocondriale è in stretta relazione con il livello di DISABILITA'. Questo punteggio tiene conto dei livelli di ATP, della capacità di rilasciare energia (un processo dipendente dal magnesio), dall'efficienza della fosforilazione ossidativa così come della funzionalità delle proteine trasportatrici. Il punteggio di Silvia è 0,19 che corrisponde a circa 25/100 della mia allegata scala di disabilità cfs (vedi anche libro su cfs), quindi non c'è da meravigliarsi che ci sia un grosso problema con la fatica.
Se il punteggio non corrisponde clinicamente, allora può essere a causa del danno tissutale. Molti malati di cfs si sforzano di fare cose, a spese dei loro tessuti. Quindi loro devono scegliere fra sentirsi meglio e fare molto poco, o avere una vita e sentirsi malissimo. Molti fanno la seconda cosa. Così il punteggio della funzionalità mitocondriale ci dà una misura di quanta energia essi hanno da spendere e il DNA cellulare libero una misura di quanto bene stiano.
RISULTATO DNA CELLULARE LIBERO.
Quando le cellule sono danneggiate o muoiono, esse buttano fuoi il loro contenuto nel flusso sanguigno. Tutto il DNA dovrebbe essere contenuto all'interno delle membrane cellulari. Tuttavia, il DNA liberato dalle cellule danneggiate, non lo è, quindi questa è un buon modo per misurare il danno cellulare. Questo risultato mostra un decisivo aumento nella degradazione cellulare a 16,6ug DNA per litro (fino a 9,5). Un alto DNA cellulare libero può essere la conseguenza di uno dei seguenti fattori, ognuno dei quali ha bisogno di essere trattato come un problema separato:
a) C'è uno stato antiossidante debole (vedi CoQ10, SODase, glutatione perossidasi)
C'è uno stress tossico in corso (da pesticidi, composti organici volatili, metalli pesanti...)c) C'è un'attivazione immunitaria (come, per esempio, nelle infezioni acute)
d) C'è un punteggio di funzionalità mitocondriale molto basso (vedi funzionalità mitocondriale), ma il paziente è costretto a fare dell'attività muscolare per vivere.
e) Il paziente non si auto-regola bene – cioè si sforza troppo e questo risulta in un danno cellulare. Tuttavia alcune persone con forte disabilità, non hanno scelta, poiché anche solo l'energia necessaria per esistere causa loro danno tissutale. Perciò le persone con la peggiore funzionalità mitocondriale spesso hanno un alto valore di DNA cellulare libero, anche se non stanno facendo quasi niente.
Le persone con cfs che vengono da me spesso si lamentano di un senso di malessere, che li accompagna tutto il tempo. Io sospetto che questo sia un sintomo che deriva dalla reazione immunologica del tessuto danneggiato, in altre parole il DNA cellulare libero è un indicatore per questo senso di malessere.
STATO ANTIOSSIDANTE: DISMUTASI DEL SUPEROSSIDO
Il risultato della SODase (dismutasi del superossido) è 41% (>40%). Il livello normale è sopra il 40% di inibizione, ma il range normale è molto stretto e una piccola deviazione rappresenta una carenza clinicamente significativa. Un'analisi ulteriore di questo enzima mostra che la formula Zn/Cu è 311 (240-410 unità enzimatiche) , la formula Mn è 160 (125-208) e la formula EC (extracellulare) (un'altra dismutasi del superossido Zn/Cu ma che non è parte del test della SODase funzionale) è 9 (28-70).
Gli studi del gene mostrano che i geni per la SOD ase Zn/Cu e la SODase Mn sono normali, ma il gene per la SODase extracellulare è probabilmente bloccato con attività enzimatica molto bassa.
La SODase extracellulare normalmente protegge i passaggi dell'ossido nitrico usato per il rilassamento della muscolatura liscia vascolare. Questo blocco potrebbe essere una causa o un effetto. Potrebbe essere causato da insufficienza venosa e potrebbe certamente risultare in sintomi tipici di uno scarso controllo del rilassamento della muscolatura liscia, come mani fredde, piedi freddi, sintomi intestinali, broncospasmo o eventualmente mal di testa ed emicranie.
GLUTATIONE PEROSSIDASI NEI GLOBULI ROSSI
Glutatione globuli rossi (GSH) 1,83mmol/l (1,7-2,7) risultato normale/basso
glutatione perossidasi globuli rossi (GSH-PX) 58U/gHb (67-90) risultato basso
Il glutatione perossidasiè fatto dal glutatione in combinazione con il selenio. C'è una particolare domanda nel corpo per il glutatione. Non è solo richiesto per il GSH-PX, che è un importante antiossidante di prima linea, è richiesto anche per il processo di disintossicazione. L'accoppiamento del glutatione è un'importante strada per espellere xenobiotici. Questo significa che se ce n'è bisogno da una parte, allora ci potrebbero essere deplezioni in un'altra, così se c'è eccessivo stress da radicali liberi, il glutatione sarà consumato e quindi ce ne sarà di meno disponibile per la disintossicazione, e vicevesa. Naturalmente nei pazienti con avvelenamento chimico o altro stress xenobiotico di questo genere, ci saranno problemi in entrambi i campi, quindi è molto comune trovare carenze di glutatione.
Io raccomando a Silvia una dieta altamente proteica (che contenga aminoacidi per la sintesi endogena del glutatione), insieme a 200mcg di SELENIO al giorno (che è presente nel mio mix di minerali MMMs)
Una sintesi di importanti ANTIOSSIDANTI da considerare:
Dismutasi del Superossido (vedi sopra)
Glutatione Perossidasi (vedi sopra) – questo richiede 200 mcgms di SELENIO al giorno (presente nel mio MMMs) e aminoacidi per la sua sintesi (dieta altamente proteica)
Co-enzima Q10 – è il più importante antiossidante dentro ai mitocondri (vedi sopra)
B12 – questo è un eccellente spazzino del perossinitrito dei radicali liberi e può assumersi qualcuna delle funzioni della SODase se questa è molto carente.
Altri antiossidanti anche molto importanti, menzionati sopra, L-ACETIL-CARNITINA, NAD (specialmente nel cervello).
Anche vitamine A, C, ed E sono antiossidanti essenziali.
Antiossidanti naturali sono anche presenti nelle VERDURE, nei SEMI OLEOSI (noci ecc) e nei SEMI.
RIASSUMENDO
Anche se i regimi sembrano complicati, è semplicemente come far lavorare il motore di un'automobile. Non basta soltanto riempire il serbatoio di carburante, o sbloccare il tubo della benzina, o fare una delle operazioni necessarie, come pulire le candele, sbloccare il filtro dell'aria, riempire il motore con l'olio, sbloccare il tubo di scarico ecc...e basta. Bisogna fare TUTTE queste cose per far andare l'automobile. Devo dire che ho avuto un feedback così positivo dai pazienti in grado di completare questo regime che vale proprio la pena di lavorarci sodo! Le raccomandazioni di cui sopra devono essere fatte in unione a lavoro di base per tutti quelli che soffrono di cfs per quanto riguarda:
AUTOREGOLARSI
MICRONUTRIENTI : MULTIVITAMINE, MULTIMINERALI, EFAs, VIT. C e D (colonna “STANDARD PER TUTTI” nell'allegato foglio con i suopplementi nutrizionali)
SONNO puntare a 9 ore fra 21,30 e le 6,30.
DIETA “STONEAGE” (dieta a basso indice glicemico che evita i principali allergeni)
Questi PILASTRI per la guarigione sono descritti in dettaglio nel mio libro sulla CFS. Una volta messi in atto questi, Silvia dovrebbe introdurre gli altri elementi del regime completo, cioè:
a) correggere la funzionalità mitocondriale: D-RIBOSIO, INIEZIONI DI MAGNESIO, NAD, L-ACETIL-CARNITINA, CARNE, CO Q 10
affrontare il cattivo stato antiossidante; B12, CO Q 10, GLUTATIONE PEROSSIDASIc) regimi disintossicanti quando appropriati – cioè TECNICHE DI SUDORAZIONE
d) identificare INFEZIONI CRONICHE
e) correggere lesioni ormonali secondarie, in particolare ipotiroidismo secondario, iposurrenalismo e livelli bassi di melatonina.
So di chiedere molto e può darsi che ci sia energia insufficiente per mettere in atto subito tutti gli interventi richiesti. Inoltre alcuni dei miei “fragili fiori” non tollerano tutti gli interventi subito, quindi bisogna progredire lentamente. Mi piace vedere i pazienti mettere in atto il regime ed attenersi ad esso il più strettamente possibile, relativamente a tutti i problemi identificati. Poi voglio che si sentano bene quando sono a riposo. Allora, e solo allora, possono arrischiarsi a fare un po' di più, ma questo dev'essere a condizione che ad ogni perdita di resistenza o fatica protratta essi rallentino nuovamente. Quello che molte persone sono tentate di fare è “scegliere il meglio”, cioè mettere in atto solo le cose che riescono a fare facilmente. Tuttavia spesso i più difficili cambiamenti nello stile di vita, sono i più importanti - specialmente la DIETA e il SONNO – e la mia esperienza è che i migliori risultati vengono raggiunti quando tutti questi problemi vengono affrontati simultaneamente.
Silvia ha scelto di ricevere questa mia corrispondenza via email ma se desidera ricevere il mio libro sulla cfs (che è un allegato troppo grande da inviare), che affronta alcuni degli argomenti sopramenzionati più nel dettaglio e contiene molte pagine informative a cui si fa riferimento nel testo, esso è ora disponibile come file PDF da scaricare direttamente dal mio sito web o una hard copy può essere ordinata a sue spese postali solo attraverso il mio ufficio.
Spero che la mia lettera sia d'aiuto per il trattamento e apprezzerei se lei prescrivesse iniezioni di magnesio e vitamina B12 e co-enzima Q 10 per Silvia. Per favore mi contatti direttamente per qualsiasi domanda.
REGIME INDIVIDUALE
Questo regime di supplementi nutrizionali comprende gli integratori standard che tutti i pazienti dovrebbero prendere indipendentemente dai loro problemi, con il supporto mitocondriale come aggiunta extra e il supporto antiossidante anche come extra come suggerito dai test che sono stati fatti. Alcuni supplementi hanno più di una funzione, per esempio il Co-Q10 è essenziale per la funzionalità mitocondriale e anche n importante antiossidante. I supplementi scritti in corsivo vanno presi con le bevande. Introdurre un supplemento alla volta ed è una buona idea tenere un diario, così da poter mettere in evidenza i supplementi che creano intolleranza. Questi quantitativi sono quelli a cui bisogna arrivare, ma inizia con minuscoli quantitativi ed aumenta gradualmente.
REGIME STANDARD PER TUTTI
MATTINA:
In mezza/1 pinta (1 pinta =0,56 l) di acqua o succo di frutta sciogliere: 1 g di ACIDO ASCORBICO (un piccolo cucchiaio) oppure VIT C della BIOCARE 1 G – 2 capsule da 500 mg + 2 g di MMM (multiminerale) (2 piccoli cucchiai)
A COLAZIONE con la soluzione di cui sopra ingoiare:
MULTIVITAMINICO PER ADULTI BIOCARE 1 capsula
VegEPA IGENNUS 4 capsule
VIT. D3 VITAMIN RESEARCH 2 capsule
PRANZO:
Sciogliere in mezza pinta di acqua: MMM 1 g 1 cucchiaio
SERA:
Sciogliere in mezza/1 pinta di acqua o succo di frutta: 1 g di ACIDO ASCORBICO oppure VIT C della BIOCARE 1 G – 2 capsule da 500 mg + 2 g di MMM (multiminerale) o regolarsi per completare la dose giornaliera.
A CENA con la soluzione di cui sopra ingoiare con il cibo:
VegEPA IGENNUS 4 capsule (dopo 3 mesi il VegEPA può essere ridotto a 2-4 capsule al giorno)
SUPPORTO MITOCONDRIALE (regime che si aggiunge al precedente che è la base per tutti)
MATTINA:
l-ACETIL-CARNITINA 1 g (un piccoloo cucchiaio)
D-RIBOSIO 2,5 g (2 cucchiaini da tè)
(credo che questi possano essere presi insiemi agli altri da sciogliere in acqua o succo di frutta)
Da ingoiare a colazione Co-Enzima Q10 100 mg x 2 capsule – NIACINAMIDE 500 mg x 1 capsula
Per iniezione MAGNESIO SOLFATO ½ ml
META' MATTINA:
D-RIBOSIO ½ cucchiaino da tè nel tè o nel caffè
PRANZO: D-RIBOSIO ½ cucchiaino da tè
Da ingoiare Co-Enzima Q10 100 mg x 1 capsula – NIACINAMIDE 500 mg x 1 capsula (per 2 mesi)
META' POMERIGGIO:
D-RIBOSIO ½ cucchiaino da tè nel tè o nel caffè
SERA:
L-ACETIL-CARNITINA 1g
D-RIBOSIO ½ cucchiaino da tè
Da ingoiare: Co-Enzima Q10 100 mg x 1 capsula (dopo 3 mesi ridurre la dose a 100 mg al giorno) – NIACINAMIDE 500 mg x 1 capsula (per 2 mesi)
ULTIMA COSA PRIMA DI CORICARSI:
In acqua o succo di frutta sciogliere: D-RIBOSIO ½ cucchiaino da tè
CROMO 2 mg 8 gocce (per 2 mesi)
ANTIOSSIDANTI EXTRA:
MATTINA: per iniezione VITAMINA B12 ½ ml
P.S. la faccina non è voluta. Esce al posto di ogni punto B
Messaggio modificato da fiorella64, 11 maggio 2009 - 10:10:50
